作者:金冠医院KYJ | 来源:本站原创 | 时间:2012-12-22 10:56 | 点击数: 次
姓名:
性别:男 年龄:15岁
主诉:左踝关节结核病史13年,关节内侧有一肿物约6个月
医师:王文宽
现病史:患者于1997年被发现走路跛行,随即去当地榆林市第一中心医院就诊,考虑左踝关节结核,未予治疗,后去北京积水潭等医院确诊为“左踝关节结核”,给予抗炎止痛,抗结核治疗,并口服中医(具体不详)病情好转,1998年在当地进行手术清创治疗,并植骨,术后愈合良好。2010年春天病情有稍微加重,走路疼痛。2010年5月17日,西安市结核病胸部肿瘤医院结核抗体三项检查呈阳性,为求进一步治疗,故来我院。
专科检查:左踝关节内侧脓肿,皮温不高,有波动感,肿胀部位约3×3cm,上部有一陈旧性手术瘢痕
辅助检查:CT:显示左踝距骨有骨质的损害
来院诊断:左踝关节结核
王文宽
治疗方案:1、完善检查
2、中医外敷治疗
3、择期手术清创处理
4、加强营养提高提高机体免疫力
5、加强功能锻炼
住院日期:
病程记录:
患者一般情况可,精神可,饮食稍差,未诉其它不适,嘱其用健胃消食片治疗,创口有大量脓液引出,创面肉芽组织新鲜,血运良好。给予生理盐水冲洗,碘伏消毒,中医外敷继续治疗。
患者一般情况可,精神可,饮食可,睡眠可,未诉其它不适,创口有大量脓液引出,肉芽组织新鲜,血运良好。给予生理盐水冲洗,碘伏溶液消毒,中医外敷继续治疗。
患者一般情况可,精神可,饮食可,睡眠可,未诉其它不适,患者于今日17:00办理出院手续,带医回家继续治疗。
出院医嘱:
1、在家治疗,要严格卧床休息,适当锻炼,合理饮食
2、继续中医外敷治疗
3、忌烟酒、辛辣刺激性食物,忌海鲜、发酵类、牛羊鱼肉,只可食猪肉
4、定期复查、有情况随诊。
医生手记:患者出院时已经临床治疗,出院回家继续巩固治疗,需要进行适当的治好锻炼,定期复查、有情况随诊。
二病区主治大夫:王文宽